Displasia cemento-óssea: lesão no ápice de dente vital que não é endodôntica

O que é

Lesão fibro-óssea benigna e não neoplásica da região dos dentes, em que tecido fibroso, osso e material semelhante a cemento substituem o osso normal ao redor dos ápices. Tem três formas: periapical (incisivos inferiores), focal (um único sítio) e florida (vários quadrantes). Os dentes envolvidos são vitais e a lesão costuma ser achado de exame.

Frequência: série brasileira de 383 lesões fibro-ósseas.¹ Discordância antes da avaliação radiológica: série chinesa de 55 casos selecionados; não é uma estimativa do erro em toda a prática odontológica.³ Evolução: 83 lesões acompanhadas por CBCT.⁷

Predomina em mulheres de meia-idade. Numa coorte multicêntrica sul-africana de 124 pacientes, 90,4% eram mulheres, a idade média foi de 48,5 anos e 95,9% tinham ascendência africana.² Na série brasileira, 71,6% das displasias ocorreram em afrodescendentes.¹ Na série chinesa, 48 dos 55 pacientes eram mulheres.³ A proporção de cada grupo depende da população atendida em cada serviço.

O que procurar na imagem

• Localização: ápices de dentes vitais, quase sempre na mandíbula. A forma periapical fica nos incisivos inferiores. A florida costuma ser bilateral e posterior.
• Fase: a lesão começa radiolúcida, passa a mista e termina radiopaca. Quanto mais madura, mais radiopaca.
• Halo radiolúcido: nas fases mista e radiopaca, uma faixa radiolúcida separa a massa do osso normal.
• Dente sem causa de necrose: ausência de cárie, restauração profunda ou trauma que explique uma lesão endodôntica.
• Limites: lesão confinada ao processo alveolar e sem expansão importante. Expansão, cápsula ou fusão com a raiz sugerem outro diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Na fase radiolúcida, a displasia imita a periodontite apical. Entre 6.704 biópsias enviadas como lesão endodôntica, 190 tinham outro diagnóstico, e a displasia cemento-óssea foi a segunda mais frequente entre elas (14,2%).⁴ Na série chinesa, os erros mais comuns foram doença dentária, cisto ou tumor e osteomielite, e parte dos pacientes recebeu tratamento de canal, extração ou curetagem.³ Teste de vitalidade positivo em dente sem causa de necrose aponta para displasia. O diferencial inclui também o fibroma cemento-ossificante, que é expansivo e bem delimitado, e o cementoblastoma, que se funde à raiz.

O osso displásico é pouco vascularizado e infecta com facilidade. Em 66 casos de displasia infectada, a extração dentária foi o principal fator associado à infecção, e a forma florida respondeu por 62,1% dos casos.⁵ A osteomielite secundária foi mais frequente na displasia cemento-óssea do que na displasia fibrosa e no fibroma ossificante.¹

Conduta

1. Lesão periapical em dente sem causa evidente: faça teste de vitalidade antes de qualquer tratamento endodôntico. Não indique tratamento endodôntico apenas pela radiolucidez; integre os testes de sensibilidade e os demais achados clínicos.
2. Aspecto típico na periapical e na panorâmica: o diagnóstico é por imagem. A OMS (Organização Mundial da Saúde) recomenda evitar a biópsia sempre que possível, e ela fica para os casos com achados inconclusivos.^2,3
3. Lesão sem sintomas: acompanhe com radiografias e mantenha o controle de cárie e doença periodontal. Na revisão sistemática, 10 dos 11 estudos contraindicaram tratar a forma florida assintomática, e profilaxia com monitoramento foi a conduta mais recomendada.⁶ Na coorte de 124 pacientes, 72% das lesões achadas por acaso foram apenas observadas.²
4. Dúvida na fase radiolúcida ou suspeita de expansão: peça CBCT de FOV (campo de visão) reduzido.
5. Dor, drenagem ou osso exposto: encaminhe ao cirurgião bucomaxilofacial. Na coorte citada, a curetagem ou excisão do osso infectado foi usada no tratamento. A indicação depende da extensão, dos sintomas e da avaliação especializada; a comparação retrospectiva não estabelece superioridade universal.²
6. Extração ou cirurgia na área: evite quando houver alternativa. Se for inevitável, informe o paciente sobre o risco de infecção e planeje com o cirurgião.⁵

Acompanhamento

A evolução natural é lenta. Em 83 lesões acompanhadas por CBCT por 28,3 meses em média, 18,1% aumentaram de diâmetro e 14,5% mudaram de aspecto. O tempo mediano até o aumento foi de 120 meses na forma periapical e de 66 meses na florida.⁷ Na maioria dos casos, periapical ou panorâmica periódicas bastam. Registre o diagnóstico no prontuário para que outros profissionais não tratem a lesão como endodôntica.