Planejamento · Cirurgia de terceiros molares

Extração de sisos: quando indicar e o que avaliar na imagem

A panorâmica é o exame de partida. A CBCT (tomografia computadorizada de feixe cônico) entra quando a panorâmica mostra sinais de proximidade com o canal mandibular. Ela ajuda a planejar a cirurgia, mas sozinha não reduz o risco de lesão do nervo.

CirurgiaPanorâmica · complementar: CBCT2 min de leitura

Base científica: Cochrane, meta-análises e ensaio clínico

Ler a explicação para o paciente

Três casos de terceiro molar inferior. Em cima, recortes de panorâmica com as raízes sobrepostas ao canal mandibular. Embaixo, cortes transversais de tomografia de cada caso, com um ponto branco marcando o canal. — Em cima, panorâmicas com sinais de proximidade entre as raízes e o canal mandibular. Embaixo, o corte transversal da CBCT do mesmo dente: **(A)** canal por vestibular, sem contato; **(B)** contato real, canal por lingual; **(C)** canal entre as raízes. O ponto branco marca o canal.Pérez-González F et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2024;29(1):e44-e50 · Fig. 3 · CC BY (Creative Commons Atribuição) · versão adaptada: contraste e nitidez; recorte de margens quando aplicável
DOI (identificador digital de objeto): 10.4317/medoral.26056 · Licença CC BY

Quando indicar

Com doença associada, a extração está indicada: pericoronarite, cárie no siso ou na distal do segundo molar, reabsorção radicular do segundo molar, cisto. Para o siso incluso sem sintomas e sem doença, a revisão Cochrane concluiu que não há evidência suficiente para recomendar a extração preventiva nem a manutenção.¹ Manter o dente pode estar associado a mais doença periodontal no segundo molar a longo prazo, com certeza muito baixa. A decisão é compartilhada com o paciente e, se o dente ficar, ele deve ser acompanhado em consultas periódicas.

O que procurar na panorâmica

Posição do dente: angulação (classificação de Winter) e profundidade e relação com o ramo (Pell e Gregory).
Sinais de proximidade com o canal: escurecimento da raiz, interrupção da linha branca do canal e desvio do canal são os três sinais mais associados à lesão do nervo. Estreitamento do canal ou da raiz e desvio da raiz completam a lista.²
Segundo molar: cárie distal, perda óssea e reabsorção radicular.

95%sensibilidade da CBCT para prever exposição do nervo na cirurgia

74%sensibilidade da panorâmica

25%especificidade da panorâmica (CBCT: 64%)

A panorâmica dá muitos falsos positivos: boa parte dos sinais de risco não se confirma na tomografia.³ A figura acima mostra exatamente isso.

O que a CBCT acrescenta

A tomografia mostra se o canal passa por vestibular, por lingual ou entre as raízes, e se há estreitamento do canal no ponto de contato. Em ensaio clínico multicêntrico com pacientes de alto risco, canal lingual e estreitamento no contato foram os fatores de risco para lesão do nervo.⁴ No mesmo estudo, pedir CBCT não reduziu a lesão do nervo em comparação com a panorâmica (6,3% de lesão temporária na primeira semana), e uma meta-análise confirmou o achado.^4,5 O ganho da CBCT está em mudar o plano: coronectomia ou acompanhamento em vez da extração completa.

Conduta

Panorâmica para todo siso com indicação cirúrgica: posição e sinais de proximidade.
Sem sinais de proximidade: a panorâmica basta para planejar.
Com sinais de proximidade: CBCT de FOV (campo de visão) reduzido para localizar o canal e avaliar o contato.
Canal lingual ou estreitado no contato: discuta com o paciente alternativas à extração completa, como coronectomia ou acompanhamento.⁴

Prevenção

Para o siso mantido, acompanhe clinicamente e com radiografia quando houver indicação, olhando sempre a distal do segundo molar.¹ Em estudo prospectivo com 124 cirurgias, 4% tiveram alteração de sensibilidade e nenhuma foi permanente. Interrupção da linha branca e desvio do canal na panorâmica foram os sinais que mais indicaram risco.⁶

Referências e fontes 6 fontes

Ghaeminia H et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD003879.Revisão CochraneDOI: 10.1002/14651858.CD003879.pub5
Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28(1):20-5.Estudo clássicoDOI: 10.1016/0266-4356(90)90005-6
Reia VCB et al. Diagnostic accuracy of CBCT compared to panoramic radiography in predicting IAN exposure. Clin Oral Investig. 2021;25(8):4721-4733.Meta-análiseDOI: 10.1007/s00784-021-03942-4
Ghaeminia H et al. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: a multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(10):2158-67.Ensaio clínico randomizadoDOI: 10.1016/j.jcms.2015.10.009
de Toledo Telles-Araújo G et al. CBCT does not reduce neurosensory disturbances after third molar removal compared to panoramic radiography. Clin Oral Investig. 2020;24(3):1137-1149.Meta-análiseDOI: 10.1007/s00784-020-03231-6
Pérez-González F et al. Is it possible to predict neurosensory alterations in impacted lower third molar removal based on preoperative imaging procedures? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2024;29(1):e44-e50.Coorte prospectivaDOI: 10.4317/medoral.26056

Fonte da figura: Pérez-González F et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2024;29(1):e44-e50. doi.org/10.4317/medoral.26056