Perda óssea periodontal: como ler na radiografia e quando a CBCT (tomografia computadorizada de feixe cônico) ajuda

O que é

É a perda do osso alveolar de suporte causada pela periodontite. Na imagem ela é horizontal quando a crista desce por igual entre dentes vizinhos, e vertical (angular) quando o osso se perde ao longo de uma raiz e forma um defeito intraósseo. A sondagem segue como referência para o diagnóstico, e a radiografia ajuda a classificar a doença e a definir o prognóstico.¹

Radiografia 2D e CBCT na furca: meta-análise do 20º Workshop Europeu de Periodontia.² Furca na periapical: estudo com 60 furcas, tendo a CBCT como referência.³

O que procurar na imagem

• Nível da crista: distância da junção amelocementária até a crista óssea. A interproximal mostra bem essa distância, mas pode não alcançar o fundo de bolsas profundas.¹
• Padrão: horizontal, generalizado ou localizado, ou vertical junto a uma raiz. Um defeito vertical isolado em dente tratado endodonticamente pede atenção para fratura radicular.
• Perda em relação à raiz (estágio): no dente mais afetado, menos de 15% da raiz indica estágio I, de 15% a 33% indica estágio II, e perda que chega ao terço médio ou além indica estágio III ou IV. Defeito vertical de 3 mm ou mais e furca classe II ou III também levam ao estágio III.⁴
• Perda dividida pela idade (grau): o percentual de perda no dente mais afetado dividido pela idade abaixo de 0,25 sugere grau A, de 0,25 a 1,0 grau B, e acima de 1,0 grau C.⁴ Um paciente de 40 anos com 50% de perda tem razão de 1,25, compatível com grau C pelo critério indireto. O grau também considera progressão documentada, tabagismo e controle do diabetes; o estágio incorpora perda de inserção, dentes perdidos por periodontite e complexidade funcional.
• Furca: radiolucidez no espaço entre as raízes ou alargamento do ligamento na entrada da furca. Nos molares superiores a raiz palatina se sobrepõe à área.

A radiografia projeta em um plano uma estrutura em três dimensões. As corticais vestibular e lingual se sobrepõem e escondem defeitos de uma ou duas paredes e furcas iniciais. O consenso europeu considera a periapical pela técnica do paralelismo o exame ideal para estadiar e graduar, e registra tendência geral de subestimar a furca.¹ Para furca avançada, a periapical teve especificidade de 79% e deixou passar mais da metade dos casos.³

O que a CBCT acrescenta

A tomografia mostra o número de paredes do defeito intraósseo e a extensão horizontal da furca. Em revisão sistemática, a CBCT acertou de 80% a 84% das furcas em relação ao achado cirúrgico.⁵ Em outra revisão, a concordância com a cirurgia foi de 82,4% a 84% para a CBCT e de 38,7% a 83,1% para a radiografia intraoral.⁶ A revisão da Academia Americana de Periodontia concluiu que a CBCT melhora o diagnóstico desses defeitos, mas encontrou pouca evidência de que ela melhore a execução do tratamento ou o resultado clínico.⁷ Por isso o consenso europeu não recomenda CBCT de rotina em periodontia.¹ Coroas e restaurações metálicas geram artefatos e podem impedir a leitura da furca.³

Conduta

1. Sondagem com perda de inserção: peça periapicais pela técnica do paralelismo nas áreas afetadas. Interproximais servem para posteriores com perda leve.¹
2. Estágio e grau: integre perda de inserção, perda óssea, dentes perdidos por periodontite e complexidade. Para estimar o grau indiretamente, divida o percentual de perda pela idade e considere tabagismo, diabetes e progressão documentada.⁴
3. Suspeita de furca: combine a sonda de furca com a radiografia. A sonda tem mais sensibilidade e a radiografia tem mais especificidade.³
4. Furca em molar superior ou defeito intraósseo antes de cirurgia regenerativa: considere CBCT de FOV reduzido quando a forma do defeito puder mudar a técnica ou o prognóstico.^1,7
5. Sem dúvida sobre a anatomia do defeito: a radiografia intraoral basta.¹

Acompanhamento

Na terapia periodontal de suporte, monitore a inserção pela sondagem ou por radiografias associadas à profundidade de sondagem. Não há evidência de um intervalo ideal entre radiografias de controle.¹ Defina o intervalo pelo risco do paciente e por sítios que não respondem ao tratamento. Repita a mesma técnica e o mesmo posicionador para comparar as imagens. Receptor digital e colimação retangular reduzem a dose.¹