Lesão periapical: quando a radiografia não mostra tudo

O que é

Inflamação e reabsorção óssea ao redor do ápice, causadas pela infecção do sistema de canais radiculares. Em geral é crônica e assintomática, e por isso aparece como achado de exame de rotina.

Meta-análise com 114 estudos e 34.668 pacientes, conduzida na UFSM (Universidade Federal de Santa Maria), em Santa Maria.¹

O que procurar na imagem

• Periapical: radiolucidez no ápice, perda de continuidade da lâmina dura e espessamento do espaço do ligamento periodontal.
• Limite da 2D: lesões restritas ao osso medular, sem atingir a cortical, podem não aparecer. A sobreposição de estruturas também esconde lesões, sobretudo em molares superiores.
• CBCT: mostra a extensão tridimensional, qual raiz está envolvida e a relação com o seio maxilar e o canal mandibular.

Na prática, quando a radiografia mostra lesão, a lesão existe (especificidade próxima de 100%). Quando não mostra, isso não exclui a lesão.^2,3

Diagnóstico diferencial

Granuloma e cisto periapical não se distinguem com segurança pela imagem: a confirmação é histológica. Antes de indicar tratamento de canal, faça teste de sensibilidade pulpar. Um dente vital com radiolucidez apical aponta para outra origem, como displasia cemento-óssea, cisto ósseo simples ou lesões odontogênicas. A anatomia normal (forame mentual, canal incisivo) também pode simular lesão.

Conduta

1. Comece pela periapical. Use técnica do paralelismo e uma segunda angulação horizontal quando houver sobreposição.
2. Indique CBCT de FOV reduzido quando sinais e sintomas não batem com a imagem 2D, em anatomia complexa, suspeita de reabsorção ou fratura, trauma e no planejamento de cirurgia parendodôntica. A CBCT não é exame de rotina na endodontia.^4,5
3. Controle com periapical. Pela CBCT, a taxa de cicatrização cai de 87% (critério flexível) para 36% (critério estrito), porque ela detecta lesões residuais pequenas. No critério flexível, o resultado é semelhante ao da periapical, por isso a CBCT de controle não precisa ser rotina.⁶

Prevenção

A qualidade da obturação tem impacto direto no resultado. Em avaliação por CBCT, a obturação sem falhas reduziu em 2,39 vezes a chance de lesão não cicatrizada. O limite apical entre 0 e 2 mm aquém do ápice também foi associado à cicatrização.⁷ Diagnóstico precoce de cáries profundas e controle radiográfico de dentes já tratados completam a prevenção.