Sinusite odontogênica: como achar o dente por trás do seio velado

O que é

Inflamação do seio maxilar causada por infecção dentária ou por complicação de procedimento odontológico. As causas mais comuns são lesão periapical, periodontite avançada, comunicação bucossinusal após extração e implante ou enxerto em contato com o seio. Costuma ser unilateral e tende a persistir enquanto o dente não é tratado.

Origem dentária: revisão com 38 estudos, 31 incluídos nas meta-análises, em pacientes avaliados por tomografia. As associações tiveram certeza de evidência muito baixa.¹ Doença unilateral: série prospectiva com 134 pacientes.² CBCT e periapical: 156 raízes de pré-molares e molares superiores encaminhados para cirurgia apical; o resultado não representa todos os dentes posteriores.³

O que procurar na CBCT

• Lado: espessamento da mucosa, nível hidroaéreo ou velamento em um seio só, maior no assoalho, junto ao dente suspeito.
• Dente causal: lesão periapical em pré-molar ou molar superior que encosta no assoalho do seio ou rompe a cortical. Em 202 casos de espessamento mucoso em CBCT, 48% estavam associados a lesão periapical, e o primeiro molar foi o dente mais envolvido (44%). Lesões maiores e mais raízes acometidas se associaram a espessamento mais extenso.⁴
• Periodonto: perda óssea moderada ou grave chegando perto do assoalho. Na meta-análise, lesão apical (OR (razão de chances) 4,03) e periodontite (OR 5,49) se associaram à sinusite de origem dentária.¹
• Corpo estranho e comunicação: raiz, material obturador, implante ou enxerto deslocado para o seio. Falha na cortical do assoalho após extração.
• Extensão: o velamento costuma passar do seio maxilar para o etmoide e o frontal. Em 88,3% dos casos odontogênicos de uma série prospectiva, a doença se estendia além do seio maxilar.²

Diagnóstico diferencial e limites

Espessamento da mucosa isolado não confirma sinusite odontogênica. Considere rinossinusite de outras causas, cisto de retenção e outras lesões sinusais. A imagem precisa ser correlacionada com sintomas, exame odontológico e avaliação otorrinolaringológica.⁶

O que a CBCT acrescenta

Na periapical e na panorâmica, raízes, assoalho do seio e processo zigomático se sobrepõem. Em pré-molares e molares superiores, a CBCT mostrou 34% mais lesões que a periapical. A detecção na periapical foi mais difícil nos segundos molares e nas raízes próximas ao assoalho. A CBCT também mostrou com mais frequência o espessamento da membrana do seio e a extensão da lesão para dentro dele.³

O dente costuma passar despercebido nos laudos de imagem dos seios. Em 65,5% dos casos odontogênicos de uma série, o laudo não mencionava a doença dentária.² A periapical continua útil como apoio para avaliar o dente e para o controle depois da endodontia.

Conduta

1. Suspeite: sintomas nasais de um lado só, secreção, pressão facial e mau cheiro, sobretudo depois de extração, endodontia ou implante na região. Em 131 pacientes com doença sinusal unilateral, mau cheiro (OR 6,11) e pressão facial (OR 3,55) se associaram à origem dentária.⁵ A dor de dente pode faltar.
2. Confirme a causa dental: exame clínico, testes de sensibilidade pulpar, percussão e sondagem, com imagem escolhida conforme a dúvida clínica. Considere CBCT com campo adequado quando a avaliação 2D não esclarecer a causa dental; a extensão sinusal pode exigir investigação adicional pelo otorrinolaringologista. Pelo consenso internacional, o dentista confirma a doença dentária e o otorrinolaringologista confirma a sinusite.⁶
3. Laude o seio e o dente: espessamento, nível hidroaéreo, velamento, relação do ápice com o assoalho, continuidade da cortical e corpo estranho.
4. Trate a causa: endodontia ou retratamento, cirurgia parendodôntica ou extração. Feche a comunicação bucossinusal e remova raiz, material ou implante deslocado.
5. Trabalhe com o otorrino: tratar só o dente ou combinar com cirurgia endoscópica dos seios é decisão compartilhada entre otorrinolaringologista, dentista e paciente.⁷ A cirurgia endoscópica entra em discussão quando os sintomas são intensos, persistem após o tratamento dental ou há complicação.

Prevenção

Trate lesões periapicais e periodontite nos dentes posteriores superiores, condições associadas à sinusite de origem dentária, assim como a perda óssea moderada ou grave.¹ Avalie a relação das raízes com o assoalho antes de extrações, cirurgias e implantes nessa região. Controle o comprimento de trabalho e evite extravasar material obturador. Depois de extrair molar superior, verifique se há comunicação com o seio e feche quando presente.