Fratura radicular vertical: sinais na imagem e limites da CBCT (tomografia computadorizada de feixe cônico)

O que é

É uma fratura longitudinal incompleta da raiz que envolve cemento, dentina e canal. Ela se forma por fadiga ao longo do tempo e é mais comum em dentes tratados endodonticamente, em pré-molares superiores e em molares inferiores. O prognóstico é ruim.¹

Sinais clínicos: meta-análise com 2.877 dentes tratados endodonticamente.² Halo: 51 pré-molares superiores com fratura comparados a 51 sem fratura.³ Sensibilidade: meta-análise de estudos diagnósticos.⁴

O que procurar na imagem

• Halo ou J: radiolucidez que contorna o ápice e sobe por uma ou pelas duas faces da raiz. Nos pré-molares superiores fraturados, o halo foi o achado mais comum. Perda óssea angular e radiolucidez periodontal apareceram em 14% dos casos cada.³
• Perda óssea vertical isolada: defeito estreito junto a uma raiz, com osso preservado nos dentes vizinhos.
• Fase inicial: muitas vezes não há alteração. Podem aparecer perda sutil da crista, espessamento do ligamento ao longo da parede lateral ou linha radiolúcida no canal.¹
• Fase avançada: separação dos fragmentos da raiz.¹
• Clínica que acompanha: na meta-análise, bolsa aumentada (OR (razão de chances) 13,24), fístula (OR 4,87), edema ou abscesso (OR 2,86) e dor à percussão (OR 1,76) se associaram à fratura.² A bolsa típica é estreita, profunda e isolada. Encontrada nos dois lados da raiz, ela é patognomônica.¹

O que a CBCT acrescenta

A fratura costuma ser mais fina que a resolução da CBCT. A guta-percha e os pinos metálicos geram endurecimento do feixe e dispersão, que podem esconder a fratura ou simular uma.^1,5 Em dentes obturados, a meta-análise encontrou sensibilidade de 75% e especificidade de 65% para a CBCT, contra 24% e 96% para a periapical. Em dentes sem obturação, a especificidade da CBCT foi de 95%.⁴ Em estudo clínico com conferência no dente extraído, a sensibilidade foi de 16% na periapical digital e de 27% na CBCT.⁶

A CBCT é mais útil para mostrar o padrão de perda óssea junto à raiz que acompanha a fratura.⁵ Voxel e FOV (campo de visão) menores parecem melhorar a detecção. Em estudos clínicos, voxels de 0,08 a 0,1 mm tiveram sensibilidade de 84% e especificidade de 79%, contra 70% e 55% com 0,125 a 0,2 mm.⁷

Conduta

1. Dente tratado com bolsa estreita isolada, fístula ou lesão em halo: suspeite de fratura. Faça periapicais em angulações diferentes. Rastreie a fístula com cone de guta-percha para achar a origem.⁵
2. Clínica e periapical inconclusivas: CBCT de FOV reduzido, com resolução suficiente para a pergunta clínica e dose otimizada, para avaliar a perda óssea ao redor da raiz.^1,7
3. Ainda sem certeza: remova restaurações, examine com magnificação e, se preciso, faça cirurgia exploradora para ver a raiz diretamente.¹
4. Fratura confirmada em dente unirradicular: a extração costuma ser indicada. Planeje a intervenção em tempo oportuno para limitar sintomas e perda óssea, discutindo as opções de reabilitação.¹
5. Fratura em uma raiz de dente multirradicular: a ressecção ou amputação da raiz fraturada pode substituir a extração. Não há dados de sobrevida específicos para esse uso.^1,5

Prevenção

Na meta-análise, pinos, coroas, tipo e posição do dente e extensão da obturação não se associaram de forma significativa à fratura.² As medidas preventivas vêm de consenso de especialistas e de estudos laboratoriais. Preserve a dentina pericervical no acesso e na instrumentação. Restaure o acesso com resina logo após a obturação e faça cobertura de cúspides quando indicada. Use pino só quando faltar estrutura coronária, cimentado de forma passiva e sem preparo excessivo do conduto. Controle sobrecarga oclusal e parafunção.^1,5